金黃色葡萄球菌PFGE分型、分布特征及藥敏情況（二）
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環(huán)境的清潔消毒和手衛(wèi)生是醫(yī)療機構(gòu)重要的基礎(chǔ)工作，清潔的環(huán)境和消毒合格的醫(yī)療用品能夠有效阻斷細菌在院內(nèi)的傳播，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。近年來，國家出臺多個與消毒和手衛(wèi)生相關(guān)的規(guī)范，如《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等。但實際工作中仍存在很多不規(guī)范之處，如消毒頻次不達標、重消毒輕清潔、濫用消毒劑等。
金黃色葡萄球菌在干燥物體表面可存活7 d～7個月，在乙烯地板和膠木上至少可存活40 d，對消毒劑有一定的抵抗作用，可通過醫(yī)務(wù)人員的手、物體表面和器械等進行傳播。不符合消毒劑有效濃度要求的消毒劑，不僅不能達到有效殺滅環(huán)境微生物的作用，還會導(dǎo)致細菌適應(yīng)低濃度的消毒劑，并形成生物膜保護自身，1.25%～2.5%的乙醇和2 500 mg/L氯胺T有明顯促進金黃色葡萄球菌生物膜形成的作用。
金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致皮膚軟組織感染、肺炎、創(chuàng)面感染的常見致病菌，引起的血流感染90 d死亡率為12.5%，該菌定植可增加住院患者心臟和骨科手術(shù)術(shù)后部位感染的風險，同時是引起肺部感染和呼吸機相關(guān)肺炎的主要革蘭陽性致病菌。據(jù)全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）統(tǒng)計，該菌檢出數(shù)量在我國陽性菌數(shù)量中排列首位，2014—2019年檢出構(gòu)成比為8.7%～9.6%，2014—2019年MRSA檢出率為30.0%～36.0%。我院2014—2019年MRSA檢出率為44.0%～55.0%，高于CARSS統(tǒng)計的全國檢出水平。本次在腦血管外科病區(qū)采樣獲得的金黃色葡萄球菌來源為手、工作服、咽拭子、護士站和床單元物體表面、地面，環(huán)境中的94.4%（17/18）為MSSA。本次醫(yī)務(wù)人員手上檢出均為MSSA，未檢出MRSA，而文獻研究的MRSA檢出率為41.7%，此結(jié)果差異可能來源于檢測方法的不同和采樣數(shù)量的多少。患者P1和P2痰中檢出的金黃色葡萄球菌型別差距較大，說明兩患者之間并不存在交叉感染，但此兩株金黃色葡萄球菌分別與醫(yī)務(wù)人員和地面檢出細菌型別相似度高。ICU中患者P2痰中檢出的金黃色葡萄球菌與病區(qū)護士站地面檢出的該菌型別相似度高，病區(qū)護士站位于走廊，與ICU房間有一定的距離（15 m），此結(jié)果說明金黃色葡萄球菌可以在長距離內(nèi)傳播。目前的《重癥監(jiān)護室病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》建議：進入ICU可不更換鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。我們認為，如患者存在MDRO感染，應(yīng)更換專用鞋或穿鞋套，并加強地面清潔頻次。多位醫(yī)護人員工作服檢出的金黃色葡萄球菌與患者床單元物表、護士站物表型別一致，護士站文具鍵盤與監(jiān)護儀按鈕型別一致，說明工作服和手是金黃色葡萄球菌傳播的重要媒介。
腦血管疾病患者多為老年患者，合并癥較多，免疫力低下，容易通過介入診療操作和環(huán)境導(dǎo)致醫(yī)源性呼吸道感染。本次采樣結(jié)果表明，細菌在醫(yī)護人員咽部、手、工作服和患者的床單元和醫(yī)務(wù)人員的辦公區(qū)域存在嚴重的交叉?zhèn)鞑ィ瑸楸苊饨瘘S色葡萄球菌的環(huán)境傳播，在日常的診療操作和護理中，手衛(wèi)生和物體表面消毒仍需加強，同時加強包括墻面、隔簾以及地面的清潔和消毒，并且MDRO的隔離措施落實仍亟待改善。針對環(huán)境采樣結(jié)果我們提出以下建議和整改方案：①加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，規(guī)范消毒劑的品種選擇和濃度配制，針對被已知病原體污染的物表和手進行消毒，采用能夠殺滅微生物對應(yīng)的高、中、低效消毒劑；不濫用和使用正確濃度的消毒劑，避免微生物對消毒劑產(chǎn)生抵抗作用。②鑒于在多位醫(yī)務(wù)人員的工作服中檢出金黃色葡萄球菌，建議增加工作服（毛衣）的清洗頻次。對于診療或護理MDRO感染患者的工作人員的工作服在此基礎(chǔ)上增加清洗頻次，工作人員和探視者進入ICU或接觸MDRO感染患者應(yīng)嚴格落實隔離衣的穿戴。③鑒于在地面多處檢出金黃色葡萄球菌，建議增加物表、地面和墻面的消毒頻次。針對MDRO感染患者，可適當增加頻次，在開放性操作后，應(yīng)立即消毒。對于計算機鍵盤等多人接觸使用的物表，可使用保護膜覆蓋，提高消毒的便利性。④醫(yī)療器械設(shè)備應(yīng)專人專用，或一用一消毒。⑤嚴格落實手衛(wèi)生時機的措施。⑥病區(qū)應(yīng)定期進行醫(yī)務(wù)人員的鼻、咽拭子篩查，攜帶條件致病菌的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)加強注意個人衛(wèi)生，工作時可漱口或去定植后進行診療或護理工作。⑦規(guī)范潔污區(qū)域。⑧增加隔簾的清洗頻率，清洗頻率由目前1次/季度改為1次/月，同時設(shè)計方便裝卸和消毒的屏障代替隔簾。
本次調(diào)查的不足在于：①僅對該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員和物表進行了部分采樣，未對全員和科室物表全覆蓋采樣，故金黃色葡萄球菌的檢出率可能存在樣本量造成的偏倚。②僅對醫(yī)務(wù)人員的咽拭子采樣，鼻前庭通常被認為是金黃色葡萄球菌定植的主要部位，故本次結(jié)果可能低估了金黃色葡萄球菌在環(huán)境中的檢出率。但也有研究發(fā)現(xiàn)咽拭子檢出率高且更持久，考慮到新型冠狀病毒感染疫情期間醫(yī)護人員接受了太多的鼻拭子采樣，為了提高依從性我們采用咽拭子。鼻拭子和會陰拭子或咽拭子兩種拭子聯(lián)合篩查能明顯提高金黃色葡萄球菌的檢出率，后期我們將不斷與醫(yī)務(wù)人員溝通，提高他們在篩查中的積極性，增加篩查部位。③未對檢出的金黃色葡萄球菌做毒力和分型檢測。在后續(xù)工作中，我們將對本院重點部門的環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員進行有規(guī)劃地采樣，制定各個重點科室環(huán)境微生物譜，并對檢測到的重要微生物進行相關(guān)分型研究。
綜上所述，金黃色葡萄球菌在腦血管外科病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境物體表面間存在傳播，工作服為傳播的重要媒介。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增加工作服的換洗頻率，重視手衛(wèi)生依從性和嚴格的消毒隔離措施，根據(jù)科室特點制定相應(yīng)的感染防控措施，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。
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