下呼吸道感染患者肺泡灌洗液195株細(xì)菌分離及藥敏結(jié)果
下呼吸道感染是臨床較為常見(jiàn)的感染，病原菌種類(lèi)多、耐藥性強(qiáng)。目前病原診斷普遍采用痰培養(yǎng)，但因其易污染，痰液質(zhì)量難以保障，臨床價(jià)值有限。肺泡灌洗液與痰液相比，對(duì)下呼吸道感染診斷具有更高特異性和敏感性，同時(shí)細(xì)菌藥敏結(jié)果對(duì)臨床抗感染治療更有價(jià)值。因此，本文對(duì)2010年從251例下呼吸道感染患者肺泡灌洗液中分離到的195株細(xì)菌的藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床抗感染治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇本院2010年下呼吸道感染患者251例，男152例，女99例；年齡22～87歲，平均61.25歲。其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴肺部感染71例，肺膿腫42例，肺部感染100例，創(chuàng)傷合并肺不張38例。入住科室以呼吸內(nèi)科、CCU、神經(jīng)內(nèi)科、ICU為主，患者予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，肺泡灌洗液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。同一患者多次分離到的細(xì)菌不重復(fù)計(jì)入。
1.2方法采用Microscan Autoscan－4微生物分析儀對(duì)細(xì)菌作鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果解釋、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)。定期用標(biāo)準(zhǔn)菌株做藥敏質(zhì)量控制。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用WHONET軟件統(tǒng)計(jì)菌株數(shù)和耐藥率，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1細(xì)菌分布251例患者灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為56.2%（141/251），其中COPD伴肺部感染患者的灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為57.7%（41/71），肺膿腫患者為57.1%（24/42），肺部感染患者為55.0%（55/100），外傷合并肺不張患者為55.3%（21/38），各病種的病原菌陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。共分離細(xì)菌195株，革蘭陰性菌177株（90.8%），革蘭陽(yáng)性菌18株（9.2%），細(xì)菌構(gòu)成比見(jiàn)表1。
2.2細(xì)菌藥敏結(jié)果銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)藥物耐藥性較低，對(duì)阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶的耐藥率均小于20.0%。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)亞胺培南耐藥性較低，耐藥率為0.0%，對(duì)其他11種藥物的耐藥率為30.8%～94.9%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株分別為10株、25株，陽(yáng)性率為62.5%、64.1%，金黃色葡萄球菌中檢出MRSA 6株，檢出率為60.0%。主要細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率，見(jiàn)表2。
表1 195株病原菌的構(gòu)成比［株（%）］
表2主要細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果
3討論
近年來(lái)，不同疾病合并下呼吸道感染患者逐漸增多，這些患者往往由于血－支氣管肺屏障、組織包裹和膿液理化性質(zhì)等因素，以及大量黏液分泌物或痰栓、血痂堵塞氣道，而又無(wú)力排痰，甚至由于抗菌藥物耐藥問(wèn)題，發(fā)生經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳，感染難以控制，病情加重，導(dǎo)致呼吸衰竭甚至危及生命。因此保持氣道通暢、清除氣道黏液分泌物、痰栓和血痂等氣道阻塞物，改善通氣和換氣功能、快速確定病原菌并進(jìn)行相應(yīng)抗感染治療顯得尤為重要。臨床常用的痰標(biāo)本易受到口咽部寄居菌污染，或某些特殊病原菌很少隨痰咯出，故咯痰標(biāo)本檢查的診斷價(jià)值相對(duì)較低。而應(yīng)用纖維支氣管鏡和肺泡灌洗檢查對(duì)于COPD伴肺部感染、肺膿腫、肺部感染、創(chuàng)傷合并肺不張等疾病的治療，不僅能獲得準(zhǔn)確的病原，為臨床選擇敏感抗菌藥物提供依據(jù)，同時(shí)灌洗液的稀釋作用有利于濃厚分泌物的排出，在引流通暢的情況下還能更好發(fā)揮藥物的效果，是一種安全有效的治療方法。本組患者肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為56.2%，提示下呼吸道可能還存在病毒、真菌和支原體感染，有待于進(jìn)一步的研究。分離菌以革蘭陰性菌為主，與全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）報(bào)道相符；主要細(xì)菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，與Mohnarin報(bào)道略有差異。
藥敏結(jié)果顯示，前3位細(xì)菌中，銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物保持較高的敏感性。銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率最高（30.2%），對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率為1.9%～20.8%。值得關(guān)注的是，該菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為15.1%，明顯高于肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。該菌對(duì)亞胺培南耐藥的機(jī)制包括外膜孔蛋白OprD2缺乏或缺失，金屬β－內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生，MexABOprM主動(dòng)外排泵系統(tǒng)高度表達(dá)、生物被膜形成以及AmpC酶超水平表達(dá)等。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物具有高耐藥性、多藥耐藥性的特點(diǎn)。除了對(duì)亞胺培南耐藥率為0外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率，肺炎克雷伯菌為43.6%～94.9%，鮑曼不動(dòng)桿菌為58.8%～91.2%，耐藥形勢(shì)不容樂(lè)觀(guān)。肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生ESBLs，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥。產(chǎn)ESBLs菌在攜帶ESBLs質(zhì)粒的同時(shí)，可攜帶耐喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等多種耐藥基因，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株表現(xiàn)出多重耐藥性。本組患者肺炎克雷伯菌ESBLs陽(yáng)性率為64.1%，明顯高于國(guó)內(nèi)水平。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，與其復(fù)雜的耐藥機(jī)制有關(guān)，如染色體基因突變，外膜孔蛋白改變，藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)和產(chǎn)生滅活酶等。本組患者M(jìn)RSA的檢出率為60.0%，應(yīng)引起臨床重視。141例灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，患者所患疾病雖有不同，但感染病原菌的耐藥性無(wú)明顯差異。COPD伴肺部感染、肺膿腫、肺部感染、創(chuàng)傷合并肺不張患者的病原菌均對(duì)亞胺培南的耐藥率最低。
綜上分析，由于不同細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制和耐藥性各不相同，因此臨床用藥需結(jié)合藥敏結(jié)果，避免抗菌藥物使用不當(dāng)而誘導(dǎo)產(chǎn)生多重耐藥菌株。
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