微生物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)?zāi)康募皩?duì)感染治療效果的影響——資料和方法
【摘要】目的探討解讀與遵從微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果對(duì)感染治療效果的影響，就微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床合作共同提高病原學(xué)診斷水平提出對(duì)策。方法回顧性調(diào)查非ICU住院的264例有藥敏報(bào)告的感染病例，調(diào)查該病例使用的抗菌藥物與微生物藥敏解讀的符合度，以是否遵從藥敏結(jié)果分組觀察，比較患者基本情況、治療72h的療效、預(yù)后及細(xì)菌耐藥機(jī)制的影響差異。結(jié)果29.55%的患者選擇與藥敏一致的抗菌藥物；30.30%的患者根據(jù)藥敏調(diào)整使用抗菌藥物；40.15%的患者仍使用與藥敏不一致的抗菌藥物。遵從藥敏組和非遵從組患者的血WBC計(jì)數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（8.5±5.1）×109/L vs（6.8±4.7）×109/L，P=0.011]，兩組72h療效有差異（P=0.016），而轉(zhuǎn)歸無(wú)差異（P=0.112）。比較感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的患者47例，以及感染產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌病例14例，發(fā)現(xiàn)是否針對(duì)耐藥機(jī)制使用抗菌藥物與患者轉(zhuǎn)歸均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.026、0.023）。結(jié)論正確的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果解讀，尤其是耐藥表型的判斷對(duì)感染治療效果有影響。對(duì)于重癥或耐藥菌感染的抗菌藥物選擇，需要臨床和微生物人員的共同合作，提高病原學(xué)診斷水平。
抗菌藥物是最廣泛應(yīng)用于臨床各科的藥物，在控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病的同時(shí)，也出現(xiàn)了因不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致病原菌耐藥，增加患者病死率的不良后果。理想的治療即靶向抗生素治療取決于患者感染初期的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)及對(duì)報(bào)告的正確解讀。合理規(guī)范地使用抗菌藥物，對(duì)提高細(xì)菌感染的治療水平以及保障患者用藥安全，減少細(xì)菌耐藥性等具有重要的意義。本文就臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物時(shí)，如何解讀與遵從微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果與及對(duì)治療效果和預(yù)后的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料和方法
1.1一般資料選擇我院2012-01—12共264例診斷存在細(xì)菌感染的患者，其中男131例，女133例；年齡13～99歲，平均（70.27±18.28）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)或住院過(guò)程中明確診斷有單、多部位感染的患者；（2）入住普通病房，無(wú)ICU入住史；（3）使用抗菌藥物期間，送檢相應(yīng)感染部位的微生物標(biāo)本培養(yǎng)并且報(bào)告為陽(yáng)性結(jié)果的。其中社區(qū)獲得性肺炎和重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2006版。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有感染診斷和陽(yáng)性微生物培養(yǎng)報(bào)告，但無(wú)抗菌藥物使用；（2）住院時(shí)間＜72h；（3）在微生物報(bào)告結(jié)果出來(lái)之前或未完成抗感染治療之前，患方主動(dòng)終止治療或出院。
1.2調(diào)查方法記錄患者的體溫、呼吸、血壓、脈搏、入院24h內(nèi)的血WBC值、Hb值、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、血糖值，以及患者基礎(chǔ)疾病、感染診斷、本次抗感染治療前和治療中主要使用抗菌藥物的情況，住院72h和出院時(shí)轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)、住院時(shí)間、住院期間與感染診斷相關(guān)的各種微生物標(biāo)本送檢內(nèi)容、結(jié)果、藥敏與當(dāng)前使用抗菌藥物的一致性、醫(yī)生是否根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物等。
1.3微生物鑒定及藥敏和耐藥表型的檢測(cè)方法除血培養(yǎng)外所有標(biāo)本直接接種，血標(biāo)本使用BD血培養(yǎng)瓶采集并置入BD BACTECX9240血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。使用VITEK-32全自動(dòng)微生物分析鑒定系統(tǒng)(生物梅里埃公司)鑒定菌株，用VITEK-32細(xì)菌鑒定儀鑒定細(xì)菌并行藥敏檢測(cè)，按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI/NCCLS）2012年文件M100-S22規(guī)定的折點(diǎn)判定耐藥（R）、中介（I）或敏感（S），報(bào)告單上同時(shí)注明每種敏感試驗(yàn)藥物的最低抑菌濃度（MIC）值。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL)的腸桿菌科細(xì)菌檢測(cè)采用CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法表型確證試驗(yàn)。產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌檢測(cè)采用三維試驗(yàn)，將大腸埃希菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25922按NCCLS的K-B法涂布在M-H平板上，在平板的中央貼一張F(tuán)OX紙片，從距離紙片5cm處用無(wú)菌刀片在平板的瓊脂上向外緣方向切一裂隙，每一裂隙中加入25～30μl的待檢菌株的β-內(nèi)酰胺酶粗提物，35℃培養(yǎng)18～24h，觀察裂隙的內(nèi)側(cè)端周?chē)袩o(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：裂隙的內(nèi)側(cè)端周?chē)屑?xì)菌生長(zhǎng)，導(dǎo)致頭孢西丁紙片抑菌環(huán)有缺失者為該細(xì)菌產(chǎn)AmpC酶。
1.4臨床醫(yī)生對(duì)陽(yáng)性微生物結(jié)果的遵從性判斷和分組若抗感染治療用的抗菌藥物與報(bào)告的微生物及藥敏結(jié)果符合，視作符合不修改（A組）；若抗菌藥物與報(bào)告的微生物及藥敏結(jié)果不符合，臨床醫(yī)生根據(jù)微生物結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，視作不符合修改（B組）；以上兩者視作“遵從微生物結(jié)果組”。若抗菌藥物與報(bào)告的微生物及藥敏結(jié)果不符合，臨床醫(yī)生亦不調(diào)整，視作不符合不修改，即“不遵從微生物結(jié)果組”（C組）。單個(gè)病例同一次住院期間，送檢多次標(biāo)本且報(bào)告陽(yáng)性者，如有1次根據(jù)微生物結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，視作遵從。
1.5臨床治療效果的評(píng)價(jià)分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、惡化或進(jìn)展及死亡5級(jí)，分別于入院使用抗菌藥物治療72h和出院時(shí)評(píng)估。
1.5.1上呼吸道感染治愈：體溫完全正常，無(wú)咳嗽及咽部充血，血WBC計(jì)數(shù)正常；好轉(zhuǎn)：體溫基本正常，咳嗽及咽部充血減輕，血WBC計(jì)數(shù)基本正常；無(wú)效：體溫、呼吸道癥狀體征無(wú)改善；惡化或進(jìn)展：體溫升高、咳嗽及咽部充血加重，或進(jìn)展為下呼吸道感染。
1.5.2下呼吸道感染包括支氣管擴(kuò)張合并感染、社區(qū)獲得性肺炎、肺炎和重癥肺炎。治愈：體溫正常，咳嗽、咳痰、胸悶氣促、肺部啰音等癥狀體征完全消失，血WBC計(jì)數(shù)正常，X線(xiàn)胸片病灶完全吸收；好轉(zhuǎn)：體溫基本正常，呼吸道感染的癥狀體征不明顯，血WBC計(jì)數(shù)基本正常，X線(xiàn)胸片病灶有吸收；無(wú)效：體溫?zé)o明顯下降，呼吸道感染的癥狀、體征無(wú)明顯改善，血WBC計(jì)數(shù)無(wú)改變或增高，X線(xiàn)胸片病灶無(wú)明顯吸收；惡化或進(jìn)展：體溫?zé)o明顯下降或持續(xù)增高，咳嗽咳痰癥狀加重，肺部啰音增多，血WBC計(jì)數(shù)無(wú)改變或增高，X線(xiàn)胸片病灶有增多。
1.5.3胃腸道和肝膽系統(tǒng)感染治愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)至發(fā)病前情況，病原菌清除；好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，病原菌清除，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查中有1項(xiàng)且只有1項(xiàng)未恢復(fù)；無(wú)效：病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)改善；惡化或進(jìn)展：病情加重，癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改變。
1.5.4尿路感染治愈：尿頻、尿急等臨床癥狀完全消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，尿常規(guī)檢查正常且尿WBC數(shù)＜5/HP；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善明顯，尿常規(guī)檢查正常，尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，尿常規(guī)檢查異常，尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性；惡化或進(jìn)展：臨床癥狀無(wú)改善，出現(xiàn)敗血癥等嚴(yán)重感染的癥狀。
1.5.5皮膚軟組織感染治愈：局部炎性反應(yīng)消失，創(chuàng)面結(jié)痂愈合；好轉(zhuǎn)：局部炎性反應(yīng)消失，創(chuàng)面縮小，肉芽組織生長(zhǎng)＞1/2以上；無(wú)效：治療前、后無(wú)變化；惡化或進(jìn)展：尋求其他治療。
1.5.6敗血癥治愈：發(fā)熱等臨床癥狀體征消失，連續(xù)2次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；有效：臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，癥狀和體征減輕，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；無(wú)效：病情無(wú)好轉(zhuǎn)，血液細(xì)菌培養(yǎng)仍有致病菌；惡化或進(jìn)展：發(fā)熱等全身感染癥狀加重，血液培養(yǎng)仍有致病菌或出現(xiàn)新的致病菌。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部調(diào)查資料統(tǒng)一采用Epidata 3.12建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙次獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。
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