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碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌聯(lián)合藥敏試驗方法學、流程、優(yōu)缺點和結(jié)果判讀(一)

來源:中國感染與化療雜志 發(fā)布時間:2025-06-20 14:38:51 瀏覽:15 次

1前言


碳青霉烯類抗菌藥物包括亞胺培南、美羅培南和厄他培南等,是治療多重耐藥革蘭陰性菌所致感染最有效的抗菌藥物之一。隨著該類藥物在臨床的廣泛使用,碳青霉烯類耐藥細菌(carbapenemresistant organisms,CRO)的檢出率呈逐年上升趨勢,其中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為代表。CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2021年監(jiān)測結(jié)果顯示,我國臨床分離肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別為23.1%、23%和71.5%[1-2]。由于CRO通常還攜帶對其他抗菌藥物耐藥的基因,呈廣泛耐藥甚至全耐藥的特征,使臨床的抗感染治療面臨無藥可用的困境,導致感染患者的高病死率。CRO感染治療面臨的困境急需實驗室開展聯(lián)合藥敏試驗[3-11],多藥聯(lián)合治療可延長抗菌藥物的使用壽命[12],體外聯(lián)合藥敏試驗證實兩藥呈協(xié)同或相加作用的聯(lián)合,能有效改善CRO感染患者的病死率。聯(lián)合藥敏試驗可通過兩藥/多藥組合分析不同藥物之間的協(xié)同抗菌活性,在篩選針對CRO菌株所致感染的精準抗感染治療方案中發(fā)揮重要作用。為規(guī)范碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌聯(lián)合藥敏試驗及報告,上海市微生物學會微生物耐藥防控專委會、CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和上海市細菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)組織專家對上述問題進行了討論,撰寫了專家共識并對聯(lián)合藥敏試驗方法和結(jié)果報告進行了推薦,以期對各醫(yī)療機構(gòu)開展針對CRO菌株的聯(lián)合藥敏試驗及報告提供幫助。


2 CRO的定義及耐藥機制


碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌(carbapenemresistantEnterobacterales)定義為滿足以下任意一個條件[13]:①對亞胺培南、美羅培南、厄他培南或多利培南任何一種碳青霉烯類抗菌藥物耐藥者。對于天然對亞胺培南敏感性降低的細菌(如摩根菌屬、變形桿菌屬和普羅威登菌屬等),需參考除亞胺培南外的其他碳青霉烯類抗菌藥物的藥敏結(jié)果;②產(chǎn)生碳青霉烯酶。碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa,CRPA)和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii,CRAB)定義為對亞胺培南、美羅培南或多利培南任何一種碳青霉烯類抗菌藥物耐藥者。產(chǎn)生碳青霉烯酶是腸桿菌目細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥最主要的機制,包括A類絲氨酸碳青霉烯酶(以KPC酶為主)、B類金屬β內(nèi)酰胺酶(以NDM型金屬酶為主)和D類絲氨酸碳青霉烯酶(以O(shè)XA-48型酶為主)。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥的主要機制包括AmpC酶高表達合并外膜滲透屏障、外排泵高表達以及產(chǎn)生碳青霉烯酶(包括KPC型碳青霉烯酶和金屬β內(nèi)酰胺酶)等。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥的主要機制是天然產(chǎn)生OXA-23、OXA-24或OXA-51型酶。


3開展聯(lián)合藥敏試驗的時機


僅當藥敏試驗結(jié)果顯示細菌對常規(guī)所有測試的抗菌藥物均耐藥,或臨床醫(yī)師有特殊治療需求時,開展聯(lián)合藥敏試驗篩選可能的多藥聯(lián)合治療方案。開展聯(lián)合藥敏試驗的時機參考圖1。

圖1聯(lián)合藥敏試驗時機及結(jié)果報告流程


4聯(lián)合藥敏的方法及其局限性


當前臨床微生物實驗室常規(guī)采用的藥敏試驗方法包括肉湯微量稀釋法、肉湯宏量稀釋法、瓊脂稀釋法、E試驗法、自動化藥敏儀器和紙片擴散法。除紙片擴散法為定性檢測方法外,其余均為定量檢測方法。聯(lián)合藥敏試驗方法包括肉湯微量稀釋棋盤法、瓊脂稀釋棋盤法、紙條法(包括E試驗條和MTS條)、紙片擴散法和聯(lián)合殺菌曲線等[16-21]。肉湯微量稀釋棋盤法和瓊脂稀釋棋盤法是聯(lián)合藥敏試驗的標準參考方法,但該方法操作繁瑣且基本為手工操作,導致常規(guī)實驗室開展的可操作性差。因此,操作簡單靈活的紙條法和紙片法不失為常規(guī)實驗室聯(lián)合藥敏可選擇的方法。


專家共識一:聯(lián)合藥敏試驗是臨床微生物室常規(guī)藥敏試驗的補充,僅對多重耐藥菌如碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌或臨床醫(yī)師有特殊治療需求的耐藥菌株進行聯(lián)合藥敏試驗,其他菌株不建議常規(guī)開展聯(lián)合藥敏試驗。


專家共識二:聯(lián)合藥敏試驗方法首選肉湯微量稀釋棋盤法,若實驗室無法開展肉湯微量稀釋棋盤法,可以紙條法或紙片擴散法替代。但需注意的是,紙條法或紙片擴散法結(jié)果僅供參考,如需確認應采用肉湯微量稀釋棋盤法。



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